Анкета (заполните и пришлите по адресу alexpsy03@yandex.ru)
для рассылки и участия в 11-ой конференции *)
поля, помеченные звездочками обязательны к заполнению

1.	Фамилия*:													
2.	Имя*:														
3.	Отчество*:													
4.	Дата рождения*:												
5.	Являетесь ли вы членом МОП?*:								ДАНЕТ
6.	Место работы*:												
7.	Должность*:													
8.	E-mail*:														
9.	Мобильный телефон (пример +79153052669)*:								
10.	Форма участия в конференции*:							ОчноЗаочно
11.	С докладом на конференции на секции*:							ДАНЕТ
12.	Необходим ли вам сборник материалов конференции 300 руб. (часть 1)?*:			ДАНЕТ
13.	Необходим ли вам сборник материалов конференции (часть 2)?*:				ДАНЕТ
14.	Необходим ли вам сертификат участника конференции 150 руб.?*:				ДАНЕТ
15.	Необходим ли вам CD-диск с эл. материалами всех десяти конференций 200 руб.?*:	ДАНЕТ
16.	Необходима ли вам книга Н.Н. Пуховского «Инверсия Эдипа» 400 руб.?*:			ДАНЕТ
17.	Необходима ли вам книга Н.Н. Пуховского «Тирания, опричнина, холопство» 250 руб.?*:	ДАНЕТ
18.	В случае заочного участия, укажите почтовый адрес для пересылки:																																											индекс				
19.	В случае заочного участия, укажите ФИО получателя:																																			
20.	В случае очного участия, укажите необходимое оборудование для вашего выступления на секции (если планируется):																																									
21.	Требуется ли помощь в бронировании номера в гостинице (очная форма)*: 		ДАНЕТ
22.	Желаете ли Вы быть в курсе актуальных для Вас мероприятий?*:				ДАНЕТ
23.	Предпочтительнее для Вас получать информацию?*:	ПочтаE-mailСМСДругое
если другое – укажите												
24.	Ваши ожидания от деятельности МОП, Ваши предложения, рекомендации:																																																																			
25.	Дата заполнения анкеты*:			  		 	 

*) персональные данные в анкете не могут полностью или частично быть обнародованы, переданы третьим лицам, их использование в соответствии с Законом о персональных данных №152-ФЗ возможно только для персонификации в рассылке и составлении идентифицированного списка участников конференции. Ответственный за персональную информацию А.М. Макаров.